Chẩn đoán cường tuyến cận giáp

Việc chẩn đoán cường tuyến cận giáp, đặc biệt là ở giai đoạn đầu của bệnh, rất khó khăn. Nó dựa vào tiền sử bệnh, các dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh X-quang, xét nghiệm sinh hóa và các thông số nội tiết tố. Các dấu hiệu lâm sàng đặc trưng bao gồm những thay đổi về thị lực, chẳng hạn như vôi hóa ở mí mắt và bệnh lý giác mạc, và các phát hiện trên điện tâm đồ, chẳng hạn như khoảng ST ngắn.

Chụp X-quang cung cấp thông tin quan trọng cho việc chẩn đoán bệnh cường tuyến cận giáp. Chụp X-quang xương lặp lại với chất cản quang có mật độ tiêu chuẩn, quét xương với ^131-1 -diphosphonate và đo mật độ xương bằng photon được sử dụng để đánh giá tình trạng xương theo thời gian.

Bệnh cường tuyến cận giáp là do rối loạn chuyển hóa canxi-phốt pho gây ra. Các xét nghiệm sinh hóa cho thấy nồng độ canxi huyết thanh tăng cao, đây là dấu hiệu quan trọng của bệnh cường tuyến cận giáp. Nồng độ canxi từ 2,25-2,75 mmol/L (9-11,5 mg%) được coi là bình thường. Trong bệnh cường tuyến cận giáp, nồng độ này tăng lên 3-4 mmol/L và trong cơn cường tuyến cận giáp cấp tính, có thể lên đến 5 mmol/L hoặc hơn. Đôi khi cũng có bệnh nhân mắc bệnh cường tuyến cận giáp với nồng độ canxi huyết thanh bình thường. Tuy nhiên, ở hầu hết các trường hợp này, nồng độ canxi huyết thanh giảm ở giai đoạn muộn của bệnh và được giải thích là do suy giảm chức năng thận và nồng độ phốt phát huyết thanh tăng dần (do giảm khả năng thanh thải), đây là một dấu hiệu tiên lượng xấu. Canxi ion hóa là phần hoạt động của canxi huyết thanh. Nồng độ của nó dao động từ 1,12-1,37 mmol/L. Phần này có ý nghĩa sinh học quan trọng nhất. Một lượng canxi tương đương tồn tại ở dạng liên kết (chủ yếu với albumin, và ở mức độ ít hơn với globulin).

Khi đánh giá tổng nồng độ canxi trong huyết thanh, cần điều chỉnh dựa trên nồng độ albumin: nếu nồng độ albumin huyết thanh nhỏ hơn 40 g/L, thì cộng thêm 0,1 mmol/L vào tổng nồng độ canxi (tính bằng mmol/L) cho mỗi 6 g/L canxi dư thừa. Ngược lại, nếu nồng độ albumin huyết thanh lớn hơn 40 g/L, thì trừ đi 0,1 mmol/L canxi cho mỗi 6 g/L albumin dư thừa.

Ví dụ, tổng lượng canxi huyết thanh là 2,37 mmol/L, albumin là 34 g/L, hiệu chỉnh là (2,37±0,1) = 2,47 mmol/L; canxi huyết thanh là 2,64 mmol/L, albumin là 55 g/L, hiệu chỉnh là (2,64+0,25) = 2,39 mmol/L; canxi huyết thanh là 2,48 mmol/L, albumin là 40 g/L, không cần hiệu chỉnh. Điều này đặc biệt quan trọng trong các trường hợp rối loạn protein máu. Hoạt động gắn kết canxi với protein huyết thanh phụ thuộc vào pH và giảm trong điều kiện nhiễm toan. Trong bệnh cường tuyến cận giáp nguyên phát, sự tăng nồng độ clorua và nhiễm toan được quan sát thấy ở 85-95% và 67% bệnh nhân, tương ứng.

Bệnh cường tuyến cận giáp được đặc trưng bởi sự gia tăng bài tiết canxi qua nước tiểu (bình thường = 200-400 mg/ngày). Nồng độ phốt pho trong huyết thanh giảm ở bệnh cường tuyến cận giáp và chỉ tăng lên khi phát triển suy thận mãn tính. Sự bài tiết phốt pho qua nước tiểu thay đổi (cả ở người khỏe mạnh và người cường tuyến cận giáp) và không có giá trị chẩn đoán rõ ràng.

Một chỉ số sinh hóa quan trọng để chẩn đoán cường tuyến cận giáp là đo hoạt tính phosphatase kiềm. Hoạt tính của enzyme này đặc trưng cho cường độ của các quá trình chuyển hóa trong mô xương (phần enzyme trong xương). Mức độ hoạt tính cao hơn (lên đến 16-20 đơn vị Bodansky, trong khi mức bình thường là 2-4 đơn vị) được quan sát thấy ở bệnh viêm xương dạng nang xơ (so với các dạng loãng xương và đặc biệt là dạng viêm xương nội tạng). Các chỉ số về hoạt động của quá trình phá hủy trong chất nền hữu cơ của xương bao gồm nồng độ axit sialic và hydroxyproline trong máu, cũng như tốc độ bài tiết chất này trong nước tiểu. Hydroxyproline là sản phẩm của quá trình thoái hóa collagen, trong khi nồng độ axit sialic phản ánh cường độ phá hủy các mucopolysaccharide trong chất nền xương.

Một phương pháp chẩn đoán trực tiếp và cung cấp nhiều thông tin hơn là đo nồng độ hormone tuyến cận giáp trong máu, vốn luôn tăng cao trong bệnh cường tuyến cận giáp. Theo nghiên cứu, cường tuyến cận giáp nguyên phát được đặc trưng bởi nồng độ hormone tuyến cận giáp tăng gấp 8-12 lần so với giới hạn trên của mức bình thường, đạt 5-8 ng/ml hoặc hơn.

Các xét nghiệm chức năng được sử dụng để chẩn đoán cường tuyến cận giáp, đánh giá mức độ tự chủ của tuyến cận giáp. Hầu hết các xét nghiệm này, ở những người khỏe mạnh và không có u tuyến cận giáp tự chủ, đều làm tăng nồng độ hormone cận giáp trong máu. Trong trường hợp có u tuyến, chúng không làm thay đổi đáng kể hoạt động tiết hormone cận giáp vốn đã tăng cao:

• Trong trường hợp hạ đường huyết do insulin; insulin với liều 0,05 U/kg (tiêm tĩnh mạch) gây tăng nồng độ hormone tuyến cận giáp lên 130% trong vòng 15 phút so với nồng độ cơ bản;
• Với adrenaline; ở liều 2,5-10 mcg/phút, nó làm tăng nồng độ hormone tuyến cận giáp. Dữ liệu về tác dụng của norepinephrine đối với sự tiết hormone tuyến cận giáp còn mâu thuẫn;
• Với secretin; ở những người khỏe mạnh, nồng độ hormone tuyến cận giáp tăng mạnh mà không làm thay đổi hàm lượng canxi trong máu, có thể là do tác dụng ngắn hạn;
• Với calcitonin, nó làm tăng nồng độ hormone tuyến cận giáp và giảm nồng độ canxi ở người khỏe mạnh; làm tăng nồng độ hormone tuyến cận giáp và giảm (nhưng không về mức bình thường) nồng độ canxi trong bệnh cường tuyến cận giáp nguyên phát (nồng độ hormone tuyến cận giáp không thay đổi trừ khi có sự tăng đột ngột ban đầu và sự hiện diện của u tuyến cận giáp hoàn toàn tự chủ). Trong trường hợp tăng canxi máu do các nguyên nhân khác, calcitonin không ảnh hưởng đến nồng độ hormone tuyến cận giáp trong máu, điều này cho phép phân biệt cường tuyến cận giáp với các dạng tăng canxi máu khác;
• Xác định osteocalcin - một loại protein xương chứa axit γ-carboxy-glutamic (protein Glu xương) trong huyết thanh và axit γ-carboxyglutamic (γ-Glu) trong nước tiểu, phản ánh sự gia tăng quá trình tiêu xương và là dấu hiệu sinh hóa của bệnh cường tuyến cận giáp nguyên phát.

Các loại nghiên cứu sau đây được sử dụng cho mục đích chẩn đoán tại chỗ.

Các phương pháp không xâm lấn:

• Chụp X-quang (chụp cắt lớp) vùng sau xương ức có tiêm thuốc cản quang vào thực quản (thử nghiệm Reinberg-Zemtsov), cho phép phát hiện các u tuyến cận giáp nằm cạnh thực quản, với đường kính ít nhất 1-2 cm;
• Chụp xạ hình tuyến cận giáp bằng đồng vị phóng xạ ⁷⁵ 5e-selenium-methionine, chất này tích lũy mạnh trong tuyến cận giáp. Để ngăn chặn sự tích lũy tương đối cao của ⁷⁵ 5e-selenium-methionine vào tuyến giáp, điều này gây cản trở việc phát hiện u tuyến cận giáp, nghiên cứu được thực hiện trong khi ức chế chức năng tuyến giáp bằng triiodothyronine. Để tăng hoạt động của tuyến cận giáp, chế độ ăn ít canxi được chỉ định trước khi xét nghiệm.
• Siêu âm (chụp cắt lớp âm thanh) là một phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao;
• chụp cắt lớp vi tính (chụp cắt lớp vi tính);
• Nhiệt ảnh.

Các phương pháp xâm lấn:

• Chụp động mạch chọn lọc với chất cản quang và thuốc nhuộm. Chất được sử dụng phổ biến nhất là dung dịch toluidine blue 1% trong dung dịch glucose 5%;
• Đặt catheter tĩnh mạch và lấy mẫu máu chọn lọc để xác định nồng độ hormone tuyến cận giáp.

Chẩn đoán phân biệt bệnh cường tuyến cận giáp. Cường tuyến cận giáp là một bệnh có triệu chứng đa dạng, ảnh hưởng đến nhiều cơ quan và hệ thống trong cơ thể. Bệnh có thể biểu hiện dưới dạng các bệnh xương toàn thân có nguồn gốc di truyền và chuyển hóa, bắt chước suy thận mãn tính, sỏi tiết niệu, loét dạ dày và tá tràng, viêm tụy, đái tháo nhạt và các bệnh khác. Chẩn đoán phân biệt cường tuyến cận giáp với các bệnh về xương đặc biệt khó khăn.

Loạn sản xơ xương là một rối loạn bẩm sinh biểu hiện ở thời thơ ấu, trong khi cường tuyến cận giáp thường ảnh hưởng đến người trung niên. Bệnh có thể ảnh hưởng đến một (đơn xương) hoặc nhiều xương (đa xương), và đôi khi chỉ ảnh hưởng đến một bên cơ thể. Trên phim X-quang, các tổn thương giống như u nang tuyến cận giáp, nhưng chúng nằm trên nền mô xương bình thường. Thông thường không quan sát thấy sự suy giảm tổng thể và những thay đổi đáng kể trong chuyển hóa canxi-phốt pho.

Sự kết hợp giữa loạn sản xơ với sự phát triển thể chất và tình dục sớm cùng với các đốm "màu cà phê" trên da (chủ yếu ở bé gái) tạo nên hội chứng F. Albright. Năm 1978, S. Fankoni và S. Prader đã phát hiện ra tình trạng không nhạy cảm với hormone tuyến cận giáp ở những bệnh nhân mắc hội chứng này, tương tự như chứng giả suy tuyến cận giáp loại I.

Bệnh Paget (viêm xương biến dạng, "làm biến dạng" xương hoặc loạn dưỡng xương) gây khó khăn trong chẩn đoán phân biệt, đặc biệt là với thể "Pagetoid" của bệnh cường tuyến cận giáp. Tình trạng này, có nguyên nhân chưa rõ ràng, thường gặp ở người già và người cao tuổi, dẫn đến sự phá hủy mạnh mẽ và tái tạo chủ yếu mô xương. Bệnh bắt đầu không có triệu chứng với đau xương nhẹ trên nền sức khỏe tổng quát tốt. Nồng độ canxi và phốt pho trong máu bình thường, nồng độ phosphatase kiềm tăng cao, và không có loãng xương toàn thân. Ngược lại, xương được tái tạo có nhiều vùng nén chặt với hình dạng "bông gòn" đặc trưng. Vị trí tổn thương chủ yếu cũng khác nhau ở những bệnh này. Trong bệnh Paget, xương sọ và xương chậu thường bị ảnh hưởng nhất, trong khi chức năng thận bình thường. Không có khuynh hướng mắc bệnh sỏi thận.

Bệnh tạo xương bất toàn là một rối loạn di truyền thường xuất hiện ở thời thơ ấu. Do màu sắc đặc trưng của củng mạc, nó còn được gọi là "hội chứng củng mạc xanh". Trong hầu hết các trường hợp, bệnh được đặc trưng bởi sự giòn xương bất thường, sự phát triển của các vết chai dày đặc và tầm vóc thấp bé. Các dị tật xương, tăng khả năng vận động khớp và giảm thính lực cũng thường gặp. Tình trạng chung của bệnh nhân vẫn không thay đổi. Các thay đổi sinh hóa chỉ được quan sát thấy một cách không thường xuyên, nhưng các xét nghiệm chức năng có thể cho kết quả tương tự như ở bệnh cường tuyến cận giáp.

Trong các khối u ác tính ở nhiều cơ quan có di căn xương, quá trình di căn trong xương dẫn đến sự phát triển của các vết gãy bệnh lý và gãy nén cột sống. Trên phim X-quang, các vùng thấu quang được xác định rõ ràng được thể hiện trên nền cấu trúc xương không thay đổi. Nồng độ canxi và phốt pho trong huyết thanh thường bình thường, nhưng nồng độ canxi có thể tăng cao. Cần lưu ý khả năng một số loại khối u sản sinh hormone cận giáp hoặc các peptide có hoạt tính giống PTH (giả cường cận giáp) và prostaglandin, gây tăng canxi máu. Một số thuốc chống ung thư cũng có tác dụng gây tăng canxi máu. Các bệnh về máu cũng có thể biểu hiện bằng tăng canxi máu (ví dụ: bệnh bạch cầu mãn tính).

Một chẩn đoán phân biệt quan trọng là với bệnh đa u tủy (u tương bào, bệnh Kahler-Rustitsky), bệnh này có nhiều đặc điểm chung với cường tuyến cận giáp: giảm khối lượng xương, các vùng thấu quang dạng nang trong xương và tăng canxi máu. Các đặc điểm riêng biệt bao gồm tính chất cấp tính của quá trình bệnh trong đa u tủy, tăng tốc độ lắng máu (ESR), sự hiện diện của protein Bence Jones (trong u tủy tiết chuỗi nhẹ) trong nước tiểu, tăng protein huyết tương, sự hiện diện của gradient M trên điện di protein huyết thanh, thâm nhiễm tế bào tương bào vào tủy xương, sự phát triển nhanh chóng của bệnh amyloidosis và không có sự tiêu xương dưới màng xương.

Cần chẩn đoán phân biệt giữa cường tuyến cận giáp và bệnh lưới nội mô (u hạt tăng bạch cầu ái toan, bệnh u vàng), bệnh u sợi thần kinh, bệnh sarcoidosis; loãng xương vô căn (sau mãn kinh, ở người già, ở trẻ em), nhuyễn xương (sau sinh, ở người già), cũng như tăng canxi máu do ngộ độc vitamin D; hội chứng Barnett, xảy ra khi chế độ ăn nhiều sữa có tính kiềm, và tăng canxi máu giảm bài tiết canxi niệu lành tính có tính chất gia đình, một bệnh di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường.